Για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
Του Κώστα Γερούκαλη από την Ρήξη φ. 134
Η πετρελαϊκή κρίση των αρχών της δεκαετίας του ’70 και η συνεπακόλουθη πίεση που ασκήθηκε στα δημόσια οικονομικά των ευρωπαϊκών συστημάτων οδήγησε σε αμφισβήτηση του νοσοκομειοκεντρικού χαρακτήρα τους.
Αποτέλεσμα της νέας αντίληψης που δημιουργήθηκε πλέον αποτέλεσε η Διακήρυξη της Άλμα – Άτα (1978) για την ΠΦΥ, η οποία υιοθετήθηκε από το σύνολο των κρατών-μελών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) και της Γιούνισεφ. Η παγκόσμια στρατηγική, «Υγεία για όλους μέχρι το έτος 2000», στόχευε στην καταπολέμηση των ανισοτήτων στην υγεία, την ικανοποίηση των αναγκών μέσω της πρόληψης, της θεραπείας και της αποκατάστασης, την οριζόντια και ολοκληρωμένη οργάνωση των υπηρεσιών υγείας, καθώς και τη συμμετοχή της κοινότητας στη λήψη αποφάσεων. Βασικός πυλώνας των συστημάτων υγείας καθίσταται, πλέον, η ΠΦΥ και η προσέγγιση της υγείας ως κοινωνικού δικαιώματος, με ιδιαίτερη έμφαση στην πρόληψη και την αγωγή υγείας.
Η καθυστερημένη θεσμοθέτηση, στη χώρα μας, του δημόσιου συστήματος υγείας, μόλις το 1983, με τον ιδρυτικό νόμο 1397 του ΕΣΥ, δεν στάθηκε ικανή να ενσωματώσει τις νέες αντιλήψεις και εμπειρίες, όπως αυτές πλέον είχαν ήδη διαμορφωθεί στις χώρες της Δ. Ευρώπης, και ως εκ τούτου διαμορφώθηκε ένα σύστημα υγείας κατεξοχήν νοσοκομειοκεντρικό, χωρίς διακριτή και οργανωμένη ΠΦΥ, η οποία ανέκαθεν χαρακτηριζόταν από πολυδιάσπαση και κατακερματισμό.
Ο θεσμικός ρόλος του γενικού ή οικογενειακού ιατρού, ως «καθοδηγητή» του ασθενούς εντός του συστήματος υγείας μέσω ενός συστήματος παραπομπών, ποτέ δεν ολοκληρώθηκε, τα κέντρα υγείας αστικού τύπου ποτέ δεν λειτούργησαν, η αυτονομία των κέντρων υγείας αγροτικού τύπου ποτέ δεν πραγματοποιήθηκε, καθώς αυτά ήταν σχεδόν μονίμως συνδεδεμένα και εξαρτώμενα διοικητικά, χρηματοδοτικά και επιστημονικά από τα περιφερειακά νοσοκομεία, η έλλειψη δημόσιων υποδομών σε διαγνωστικά κέντρα οδήγησε σε κάλυψη του κενού από τον ιδιωτικό τομέα, τους ιδιώτες ιατρούς (σε συνθήκες πλεονάζουσας προσφοράς σε πολλές ειδικότητες) και η ανισοκατανομή τους ανά γεωγραφική περιφέρεια. Ο πολυκερματισμός των δημόσιων υποδομών είτε κρατικών είτε κοινωνικών, αποτελεί μόνιμο πρόβλημα του ελληνικού συστήματος υγείας σε όλη τη διαχρονική λειτουργία του, από συστάσεώς του έως σήμερα. Αποτέλεσμα αυτής της κατάστασης ήταν η αδυναμία επαρκούς ικανοποίησης των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού, με βασικό χαρακτηριστικό το μεγάλο ποσοστό ασθενών που ταξιδεύουν ως την πρωτεύουσα προκειμένου να λάβουν υπηρεσίες υγείας.
Η ΠΦΥ υποτίθεται πως αποτέλεσε μεταρρυθμιστικό πεδίο όλων των κυβερνήσεων, περισσότερο, όμως, στα πλαίσια μίας εργαλειακής ρητορικής. Χαρακτηριστικό αποτελεί το ότι όλα τα βασικά νομοσχέδια σχετικά με το σύστημα υγείας άγγιζαν το πρόβλημα σε επιμέρους ζητήματα και κανένα δεν την αντιμετώπισε ολιστικά, ως έναν διακριτό τομέα του συστήματος με δική του διάρθρωση, οργάνωση, χρηματοδότηση κ.λπ.
Ως τις αρχές Μαΐου, ήταν ανηρτημένο στο opengov το σχέδιο νόμου της κυβέρνησης για την ΠΦΥ, με τίτλο, «Μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας», ενώ ο Αλ. Τσίπρας, στις αρχές Μαΐου, από τον Εύοσμο, προανήγγειλε την ίδρυση 239 κέντρων υγείας αστικού τύπου.
Τριάντα τέσσερα χρόνια, λοιπόν, μετά τη δημιουργία του Εθνικού Συστήματος Υγείας, έρχεται ένα σχέδιο νόμου αποκλειστικά για την ΠΦΥ, το οποίο ορίζει το περιεχόμενό της, τη δομή της, τη στελέχωσή της, τους φορείς μέσω των οποίων θα παρέχονται οι υπηρεσίες, τη διαδικασία παραπομπών, τον ατομικό ηλεκτρονικό φάκελο υγείας, τη δημιουργία κεντρικών διαγνωστικών εργαστηρίων.
Κάποιες πρώτες σκέψεις σχετικά με το νομοσχέδιο: Δεν αναφέρεται πουθενά κάποια προϋπολογιστική εκτίμηση σχετικά με το ύψος της δαπάνης που θα απαιτηθεί για την πραγματοποίησή της, καθώς και το χρονοδιάγραμμα υλοποίησής της.
• Ζητούμενο αποτελεί η εύρεση των πόρων για την υλοποίηση της μεταρρύθμισης, ειδικά σε ό, τι αφορά τη δημιουργία των κέντρων υγείας και των κεντρικών διαγνωστικών εργαστηρίων, καθώς επίσης για την υλοποίηση των προγραμμάτων πρόληψης και ενημέρωσης, σε καθεστώς περιορισμένων πόρων και μνημονιακής διακυβέρνησης.
• Ένα άλλο κεντρικό ζήτημα του ελληνικού συστήματος εν γένει είναι πως αυτό δεν έχει διακριτό χαρακτήρα, δηλαδή δεν μπορούμε μετά βεβαιότητας να το χαρακτηρίσουμε: α) εθνικό, β) κοινωνικής ασφάλισης, ή γ) ιδιωτικό (ιδίως αν συνυπολογίσουμε και την παραοικονομία του συστήματος. Στο ίδιο μοτίβο κινείται και η εν λόγω μεταρρύθμιση, καθώς εμπλέκονται σε αυτή τόσο εθνικές δομές σε επίπεδο προσφοράς, όσο και η κοινωνική ασφάλιση σε επίπεδο ζήτησης.
• Η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας και της αποδοτικότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών εξαρτάται από τον εκάστοτε υπουργό, αφού αυτός είναι υπεύθυνος για τον καθορισμό των προϋποθέσεων αξιολόγησης, τον προσδιορισμό των κριτηρίων και της επιλογής των κατάλληλων δεικτών, με ό, τι αυτό μπορεί να συνεπάγεται.
• Συνεχίζεται το καθεστώς άντλησης επιστημονικού προσωπικού από τα νοσοκομεία εις βάρος των κέντρων υγείας, αφού επί της ουσίας δεν υπάρχει πρόβλεψη για ανεξαρτητοποίηση των δεύτερων, παρά μόνο σε χρηματοδοτικό επίπεδο. Το συγκεκριμένο πρόβλημα οξύνεται στις περιπτώσεις όπου κέντρα υγείας και νοσοκομεία μοιράζονται κοινές χωροταξικές δομές.
• Δεν γίνεται καμία αναφορά στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων και στο αν αυτά θα συνεχίσουν να παρέχουν υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας.
• Η σύσταση των τοπικών μονάδων υγείας, ως αποκεντρωμένων μονάδων των κέντρων υγείας, πιθανότατα να δημιουργήσει τα ίδια προβλήματα, όπως παλιότερα η οργανική σύνδεση των κέντρων υγείας με τα νοσοκομεία, τόσο σε επίπεδο χρηματοδότησης όσο και στελέχωσης.
• Η ΠΦΥ στη χώρα μας θα αποτελέσει αντικείμενο αναλυτικότερης μελέτης για επόμενη δημοσίευση σε κάποιο από τα έντυπά μας, επιχειρώντας να την προσεγγίσουμε περισσότερο με βάση την ιδέα της αποκέντρωσης και του κοινοτισμού.
Βιβλιογραφία
1. Α. Γιανασμίδης, Μ. Τσιαούση, Διαχρονική μελέτη του θεσμικού πλαισίου της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στην Ελλάδα (1980-2008) και η εμπειρία του βρετανικού και σουηδικού μοντέλου. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2012, 29(1):106-115.
2. Γ. Κυριόπουλος, Τ. Φιλαλήθης. Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα. Εκδόσεις Θεμέλιο, Αθήνα, 1996.
3. Ν. 1397/1983
4. Ν.1579/1985
5. Ν.2071/1992
6. Ν.2194/1994
7. Ν.2519/1997
8. Ν.2889/2001
9. Ν.3235/2004
10. Ν.4238/2014
